Przez kilka tygodni skóra wygląda lepiej. Plamy jaśnieją, makijaż staje się lżejszy, pojawia się nadzieja, że problem został rozwiązany. A potem wystarczy słoneczny urlop albo przerwa w pielęgnacji i przebarwienia ponownie stają się widoczne.
To frustrujące. Zwłaszcza gdy leczenie kosztowało dużo czasu, wysiłku i pieniędzy.
Dlaczego tak się dzieje? Odpowiedź zaczyna się od ustalenia, co właściwie kryje się pod nazwą „przebarwienia”.
Podobny kolor, różne przyczyny
Przebarwienia pozapalne mogą pozostawać po trądziku, wyprysku, oparzeniu czy podrażnieniu. Plamy soczewicowate wiążą się często z wieloletnią ekspozycją na słońce. Melasma, czyli ostuda, zwykle tworzy nieregularne, często symetryczne plamy na twarzy i ma skłonność do nawrotów.
Osobnym problemem jest rozlane ciemnienie skóry, obejmujące większe obszary ciała, czasem także błony śluzowe. W takiej sytuacji lekarz może szukać przyczyny w przyjmowanych lekach, niedoborach lub chorobach ogólnoustrojowych.
Dlatego przed rozpoczęciem rozjaśniania warto odpowiedzieć na podstawowe pytanie: co leczymy?
Melasma to więcej niż nadmiar barwnika
Melaninę wytwarzają komórki nazywane melanocytami. Można je porównać do małych fabryk barwnika. Rozjaśnienie skóry zmniejsza widoczność jego nagromadzenia, ale nie musi usuwać czynników, które pobudzają dalszą produkcję.
Badania skóry z melasmą pokazują, że problem może obejmować również uszkodzenie błony podstawnej, zmiany w skórze właściwej oraz naczyniach. To pomaga zrozumieć, dlaczego leczenie bywa wieloetapowe i dlaczego po poprawie potrzebujemy postępowania podtrzymującego. [2,3]
Nawrót nie musi oznaczać, że wcześniejsza terapia była nieskuteczna. Może oznaczać, że skłonność do przebarwień nadal wymaga kontroli.
„Używam SPF, a plamy nadal wracają”
Warto wtedy przyjrzeć się nie tylko liczbie na opakowaniu.
SPF opisuje przede wszystkim ochronę przed rumieniem wywołanym promieniowaniem UVB. W melasmie znaczenie ma także ochrona przed UVA oraz światłem widzialnym pochodzącym ze słońca.
W randomizowanym badaniu obejmującym 68 pacjentów porównano dwa preparaty przeciwsłoneczne o SPF co najmniej 50. Jeden chronił przed UV, drugi dodatkowo zawierał tlenki żelaza zapewniające ochronę przed światłem widzialnym. Wszyscy pacjenci otrzymywali również leczenie hydrochinonem. Po ośmiu tygodniach większą poprawę uzyskano w grupie stosującej szerszą ochronę. [4]
Dlatego w melasmie warto rozważyć barwiony preparat SPF 50+ z wysoką ochroną UVA i tlenkami żelaza. Ważne są także odpowiednia ilość produktu, ponawianie aplikacji podczas ekspozycji, kapelusz i korzystanie z cienia.
Sam napis „SPF 50” nie opisuje całej ochrony potrzebnej skórze z melasmą.
Czy mocniejszy zabieg da lepszy efekt?
Niekoniecznie.
Przebarwienie może być następstwem stanu zapalnego. Jeżeli terapia wywołuje nadmierne podrażnienie, istnieje ryzyko powstania kolejnych zmian pigmentacyjnych. Dotyczy to zarówno pielęgnacji domowej, jak i zabiegów.
Łączenie wielu kwasów, retinoidów i preparatów złuszczających bez ustalonego planu może utrudniać leczenie. Podobnie zabieg powinien być dobrany do rozpoznania, fototypu i aktualnego stanu skóry. [1]
Pieczenie i intensywne złuszczanie nie są miarą skuteczności terapii.
Czy przebarwienia mogą oznaczać niedobory?
Tak, niektóre niedobory mogą powodować zmiany pigmentacji. Szczególnie dobrze opisano ciemnienie skóry w niedoborze witaminy B12 — między innymi na dłoniach, stopach i nad stawami palców. Opisywano również poprawę po leczeniu niedoboru. [5]
Nie oznacza to jednak, że typowe plamy na policzkach najczęściej wynikają z braku B12.
Podobna ostrożność jest potrzebna przy interpretacji badań nad żelazem, ferrytyną, witaminą D czy cynkiem. Wykrycie niższego stężenia danego składnika u osób z melasmą nie dowodzi, że to niedobór spowodował przebarwienia. Nie dowodzi też, że suplementacja je usunie.
W badaniu porównującym 51 kobiet z melasmą i 51 kobiet bez melasmy nie stwierdzono istotnych różnic średnich stężeń między innymi ferrytyny, witaminy B12 i folianów. W grupie z melasmą częściej występowały jednak wartości ferrytyny i żelaza poniżej normy. Wyniki wskazują na potrzebę dalszych badań, a nie na prosty schemat: „przebarwienia = niedobór”. [6]
Jakie badania warto rozważyć?
Nie istnieje jeden obowiązkowy pakiet dla każdej osoby z przebarwieniami. Badania dobieramy do wyglądu zmian, objawów, sposobu odżywiania i historii zdrowotnej.
| Badanie | Kiedy może być uzasadnione? |
|---|---|
| Morfologia i ferrytyna | Przy obfitych miesiączkach, osłabieniu, wypadaniu włosów, wcześniejszym niedoborze żelaza lub podejrzeniu niedokrwistości. |
| Witamina B12 | Przy diecie ubogiej w B12, zaburzeniach wchłaniania, drętwieniach, zapaleniu języka lub nietypowym ciemnieniu skóry. |
| Foliany | Przy podejrzeniu niedoboru, nieprawidłowościach w morfologii, niedożywieniu lub zaburzeniach wchłaniania. |
| TSH, ewentualnie FT4 | Przy objawach choroby tarczycy, obciążającym wywiadzie lub innych wskazaniach klinicznych. |
| 25(OH)D i cynk | W wybranych sytuacjach sugerujących niedobór; same przebarwienia nie uzasadniają rutynowego oznaczania. |
Ferrytyna pomaga oceniać zapasy żelaza, ale jej wynik wymaga interpretacji w kontekście zdrowia pacjenta. Samo oznaczenie żelaza we krwi nie zastępuje tej oceny.
W diagnostyce niedoboru B12 znaczenie mają jednocześnie objawy i czynniki ryzyka. Prawidłowa morfologia nie wyklucza niedoboru. [7]
A co z hormonami?
Melasma może pojawić się w ciąży lub w związku ze stosowaniem antykoncepcji hormonalnej. Udział hormonów nie oznacza jednak, że każda pacjentka będzie miała nieprawidłowy wynik ich oznaczenia.
Badanie estradiolu, progesteronu, prolaktyny czy androgenów powinno odpowiadać na konkretne pytanie kliniczne. Większy sens ma przy zaburzeniach miesiączkowania, mlekotoku, nadmiernym owłosieniu lub innych objawach sugerujących zaburzenia hormonalne niż przy samych plamach na twarzy. Zakres badań i termin pobrania ustala lekarz.
Warto również omówić moment pojawienia się przebarwień w odniesieniu do rozpoczęcia leczenia hormonalnego. Nie należy samodzielnie odstawiać leków.
Kiedy potrzebna jest diagnostyka nadnerczy?
Przesłany przegląd wymienia kortyzol i ACTH w diagnostyce rozlanej hiperpigmentacji. To inna sytuacja niż typowa melasma na twarzy. [1]
Niewyjaśnione ciemnienie skóry, szczególnie także błon śluzowych czy bruzd dłoniowych, połączone z osłabieniem, chudnięciem i niskim ciśnieniem, może wymagać wykluczenia pierwotnej niewydolności nadnerczy.
Lekarz może wtedy zlecić poranny kortyzol, ACTH i dalsze badania. Nie jest to rutynowy „panel na przebarwienia” ani badanie poziomu codziennego stresu. [8]
Co zrobić, gdy dotychczasowe leczenie nie pomaga?
Warto wrócić do rozpoznania i przeanalizować przebieg terapii: kiedy plamy się pojawiły, co je nasila, jakie leki i kosmetyki są stosowane oraz czy skóra pozostaje podrażniona. Pomocne bywają zdjęcia wykonywane w podobnym oświetleniu.
Jeżeli pojedyncza plama rośnie, zmienia kształt lub kolor, wymaga oceny dermatologicznej przed zabiegiem rozjaśniającym.
Dobrze zaplanowane leczenie obejmuje rozpoznanie, ograniczenie czynników nasilających, odpowiednią ochronę przed światłem oraz dobraną indywidualnie terapię. Badania laboratoryjne uzupełniają ten proces wtedy, gdy istnieją ku temu wskazania.
Najważniejsze pytanie brzmi: co sprawia, że moja skóra nadal wytwarza lub zatrzymuje nadmiar barwnika?
Od tej odpowiedzi zaczyna się leczenie dopasowane do przyczyny problemu.
Źródła
- Desai SR. Hyperpigmentation therapy: a review. 2014 — przesłana publikacja, w tym diagnostyka rozlanej hiperpigmentacji.
- Badanie histologiczne wykazujące uszkodzenia błony podstawnej w melasmie.
- Badanie nad zmianami błony podstawnej i skóry właściwej w melasmie.
- Castanedo-Cazares i wsp. Randomizowane badanie ochrony przed UV i światłem widzialnym.
- Opis przebarwień nad stawami palców jako objawu niedoboru B12.
- Goodarzi i wsp. The association between melasma and iron profile: a case-control study. 2020.
- NICE — diagnostyka niedoboru witaminy B12.
- Endocrine Society — diagnostyka pierwotnej niewydolności nadnerczy.
